Kliininen Neurofysiologia Kivun Diagnostiikan ja Hoidon Apuvälineenä

Satu Jääskeläinen toimii Tyksin Kliinisen neurofysiologian vastuualueen ylilääkärinä ja Kuvantamisen toimialueen toimialuejohtajana sekä Turun Yliopiston kliinisen neurofysiologian (KNF) professorina. Hän on tehnyt uraauurtavaa tutkimusta erityisesti kroonisen kivun diagnostiikan ja hoidon saralla, ja ollut mukana uudistamassa kliinisen neurofysiologian opetusta ja erikoistumiskoulutusta sekä kansallisella tasolla että UEMS:n KNF-sektion sihteerinä.

Uran alkuvaiheet

Lääkärin ammatti oli Sadun haaveena jo lukioaikana, vaikka loppuaikana myös arkkitehdin ammatti alkoi kiinnostaa.

”Kuvaamataidon opettajani yritti saada minua arkkitehdiksi. Pääsykokeet olivat kuitenkin samaan aikaan, joten päätin, että menen nyt ainakin katsomaan lääkiksen pääsykokeet. Pääsin sitten lääkikseen enkä lähtenyt enää kokeilemaan muuta.”

Lääkäriksi valmistuttuaan Satu työskenteli aluksi neurologialla ja halusi erikoistua neurologian erikoislääkäriksi. Lopulta kliininen neurofysiologia (KNF) vei kuitenkin voiton. Erikoistumisaikanaan nuori lääkäri teki reunakoulutusta KNF-osastolla ja huomasi, että kiinnostus neuroalaan ja diagnostiikkaan toteutuivat lopulta paremmin KNF:llä.

”-80 luvulla neurologia oli enemmänkin arvoitusten ratkaisemista ja diagnostiikkaa, mutta hoitokeinot puuttuivat. Ei ollut MS-taudin hienoja hoitoja, aivohalvausliuotushoitoja. KNF:llä taas pystyin tekemään diagnostiikkaa paljon tarkemmin ja pääsin syvemmälle ja parempaan tarkkuuteen kuin kliinisellä tutkimuksella.”

Tutkimus oli jo heti uran alkuvaiheessa olennainen osa nuoren erikoislääkärin työtä. Tuohon aikaan tiede oli olennainen osa KNF:n profiilia, ja suurin osa lääkäreistä väitteli ja teki tutkimusta kliinisen työn ohella. Satu lähti professori Heikki Langin ohjaamana tekemään tutkimusta ensin lasten aivorunkoheijasteista ja kiinnostui laajemminkin aivohermojen diagnostiikasta. Tässä vaiheessa hän pääsi mukaan kiputyöryhmään ja alkoi tehdä yhteistyötä suukirurgien kanssa alaleuan tuntohermovaurioiden diagnostiikan ja hoidon parissa.

”Suukirurgit pohtivat hermovaurioita, joita tulee leukaleikkausten yhteydessä. Alaleuan tuntohermovaurioita tuli usein leikkausten jälkeen ja niiden diagnostiikkaan ei ollut menetelmiä.”

Väitöskirjan aihe muotoutui tämän kliinisen haasteen pohjalta ja yhtenä osatyönään Satu kehitti sensoriseen neurografiaan (eli tuntohermojen mittaukseen) uuden menetelmän, jolla voitiin mitata alaleuan tuntohermon toimintaa. Lisäksi hän tutki silmän räpäysheijastevasteen neurofysiologiaa ja mittauksen hyödyntämistä kolmoishermovaurioiden diagnostiikassa. Vuonna 1995 Satu väitteli lääketieteen tohtoriksi.

Monialaista yhteistyötä suupoltekipupotilaiden diagnostiikassa ja hoidossa

Suupoltekivun diagnostiikan ja hoidon osalta Turussa on tehty uraauurtavaa työtä. Suupoltekipua esiintyy jopa 10-15% vaihdevuosi-iän ylittäneistä naisista; ehkä siksi, että estrogeenista syntyvien neuroprotektiivisten hormonien pitoisuudet laskevat elimistössä.

”Suupolteoireyhtymä (burning mouth sdr, BMS) on ollut hyvin kiinnostava tutkimusaihe. Ensimmäinen BMS-potilaani oli nainen, joka kärsi toispuoleisesta suupolteoireyhtymästä. Tässä vaiheessa olin kerännyt viitearvoja räpäysheijasteen habituaatiolle ja huomasin, että kyseiseltä potilaalta puuttui toiselta puolelta heijasteen habituaatio kokonaan.”

Näytti siltä, että aivorungon säätely oli häiriintynyt samalla tavalla suupoltekipupotilailla kuin Parkinsonin taudissa. Yhteistyössä Turun PET-keskuksen tutkijoiden kanssa Satu teki löydöksen, joka osoitti, että osalla potilaista suupoltekipu johtuu keskushermoston tyvitumakehäiriöstä, johon liittyy alentunut dopamiinipitoisuus aivojuoviossa. Keskushermostohäiriö dopamiinijärjestelmässä saattaa siis altistaa potilaat muiden oireiden lisäksi myös krooniselle kivulle.

Keskushermostolöydöksien jälkeen Satu tutkimusryhmineen jatkoi tuntohermotutkimuksia suukipupotilailla, ja tutkimukset osoittivat, että suupoltekipu liittyi toisaalta myös suun limakalvojen ohutsäieneuropatiaan. Tutkimusten tuloksena syntyi kliininen luokittelu, joka jakaa suupoltekivun kolmeen alaryhmään: 1. keskushermoston tyvitumakehäiriö, 2. kolmoishermovaurion jälkitila esimerkiksi hammastoimenpiteen jälkeen ja 3. paikallinen ohutsäieneuropatia. Näistä yleisin on paikallinen ohutsäieneuropatia, eli todettiin että suukipu oli todella neuropaattista kipua.

Kivun syiden tarkka luokittelu on edellytys oikean hoidon valintaan ja aiempaa parempaan kohdentamiseen. Sarjamagneettistimulaatiohoidot (rTMS) toimivat parhaiten neuropaattisessa kivussa, samoin kuin myös suupoltepotilailla.

Neuromodulaatiohoitojen kehittyminen

Vuonna 2006 Turun kognitiivisen neurotieteen tutkimuskeskukseen hankittiin ensimmäinen navigoiva rTMS-eli kajoamaton magneettistimulaatiolaitteisto. Tämä tutkimuskäyttöön tarkoitettu laitteisto on luonut pohjaa korkeatasoiselle neuromodulaatiotutkimukselle Turussa ja vauhdittanut menetelmän käyttöönottoa kliinisessä hoitotyössä. TYKS onkin ollut ensimmäisiä sairaaloita maailmanlaajuisesti, joissa on otettu rTMS-hoito kliiniseen käyttöön. Sadun johtamalla Tyksin Neuromodulaatiohoidon monialaisella ryhmällä on ollut huippuosaamisyksikköstatus vuodesta 2018 alkaen.

Sarjamagneettistimulaatio (rTMS) otettiin Tyksissä käyttöön masennuksen hoitoon vuonna 2010, ja seuraavana vuonna aloitettiin hermovauriokivun hoidot. Kipu on tavallisin vaiva, minkä takia lähdetään lääkäriin. Suurin osa kroonisesta kivusta kärsivistä potilaista jää kuitenkin ilman apua nykyisillä lääkkeillä, joten neuromodulaatiohoidot ovat tärkeä lisäapu.

”Iso osa hermovauriokipupotilaista, 50-60%, jotka eivät ole hyötyneet mistään aiemmasta hoidosta, saavat avun rTMS-hoidosta. Meillä onkin 8 kk jono tällä hetkellä TMS hoitoihin, joita annetaan kahdella laitteella aamu- ja iltavuorossa.”

Kliinisten tutkimusten myötä näytönaste rTMS hoidon tehosta masennukseen ja neuropaattiseen kipuun on nyt jo A-luokkaa. rTMS toimii hyvin myös kombinaatiohoitona esimerkiksi potilailla, jotka kärsivät sekä kivusta että masennuksesta. Hoito on erityisen käyttökelpoinen näissä tapauksissa siksi, että neuromodulaatiohoito, joka perustuu osin neuroplastisiin keskushermostomuutoksiin, näyttäisi olevan erityisen tehokas hoitomuoto komorbiditeetteihin taipuvaisilla ihmisillä.

Kliinisen neurofysiologian erikoisalan kehitys

Satu aloitti kliinisen neurofysiologian osaston ylilääkärinä vuonna 2009 ja saman vuoden aikana hänet nimitettiin myös osa-aikaiseksi kliinisen neurofysiologian professoriksi. Nyt jo edesmennyt Heikki Lang toimi Turussa Suomen ensimmäisenä kliinisen neurofysiologian professorina. Hänen jäädessään eläkkeelle -90 luvun loppupuolella Turku sai odottaa seuraavaa KNF professuuria pitkään.

KNF opetusta oli tuolloin ymmärrettävästi hyvin vähän tarjolla lääkärikoulutuksessa, ja Satu onkin ollut Suomen edelläkävijä tämän erikoisalan opetustarjonnan suunnittelussa lääkäreiden perusopetukseen. Hänen työnsä ansiosta muutkin kotimaiset yliopistot ovat lisänneet KNF-opetusta opintotarjontaansa. Perusopetuksen ja näkyvyyden lisääminen on varmasti myötävaikuttanut myös siihen, että tällä hetkellä KNF:lle hakeutuvia erikoistujia on paljon.

”KNF on kasvava ala: suoritemäärämme, henkilöstön määrä ja tilojen koko ovat kymmenessä vuodessa yli kaksinkertaistuneet ja budjettimme kasvanut huomattavasti. Palvelujamme tarvitaan ja meillä on yhteistyötä eri tahojen kanssa lisääntyvästi.”

KNF on paljon laajempi lääketieteen osa-alue kuin ehkä äkkinäiseltään osaisi kuvitella. Nykyisistä Majakkasairaalan tiloista on hyvät yhteydet muihin sairaalan osastoihin ja neurofysiologian lääkärit ja hoitajat ovat mukana mm. teho-osastoilla ja monissa leikkauksissa. Neurofysiologian osaamisella on erityisen kriittinen rooli tehohoidon kannalta, sillä suurella osalla tehohoidon potilaista saattaa olla piilevä epileptinen kohtaus, joka hoitamattomana johtaa aivovaurioihin. Siten teho-KNF tutkimukset (aivosähkökäyrä eli EEG, herätevasteet) ovatkin voimakkaasti kasvava alue kliinisessä käytössä.

”Aivojakin pitäisi valvoa, kun potilas on teho-osastolla. Se ei riitä, että sydän ja keuhkot toimivat. Kuntoutuminen tehohoidon jälkeen riippuu siitä, että mikä neurologinen tilanne on. Jos ei ole hoidettu status epilepticusta ajoissa, ennuste on huono. Periaatteessa KNF-tutkimuspaketilla pystyy yhden – kahden päivän seurannan perusteella ennustamaan sen, kuka tulee toipumaan ja kuka ei.”

Tutkimuksen tuulia

Satu on tuottelias tutkija ja tekee paljon yhteistyötä alueellisesti, kansallisesti ja kansainvälisesti. Viime vuosina Satu tutkimusryhmineen on yhteistyössä biolääketieteen professorin Ullamari Pesosen kanssa tutkinut neuropaattiselle kivulle altistavia geneettisiä riskitekijöitä sekä dopamiinijärjestelmän genetiikkaa. He ovat tutkimuksissaan todenneet, että dopamiinijärjestelmän toimintaa säätelevä geneettinen polymorfia, DRD2 957C>T, vaikuttaa siihen, kuka hyötyy hermovauriokivun magneettistimulaatiohoidosta. Sama polymorfia näyttää myös altistavan krooniselle neuropaattiselle kivulle ja vaikuttavan koettuun kivun voimakkuuteen mm. suupolte oireyhtymässä.

Juuri valmistunut kaksikeskustutkimus HUS kanssa CRPS-kivun osalta (eli monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä) on analyysivaiheessa. Tutkimuksessa on selvitetty CRPS-kivun patofysiologiaa, genetiikkaa, proteomiikkaa, metabolomiikkaa ja aivojen glymfaattisen järjestelmän roolia oireyhtymässä sekä kokeiltu uutta, aiemmissa Tyksin tutkimuksissa löydettyä magneettistimulaatiohoitokohdetta parietaalisen operkulumin alueella oikealla.

Satu on myös mukana tutkimuksessa, jossa tarkoituksena on selvittää kliinisen tutkimuksen, KNF-tutkimuksien ja kuvantamisdiagnostiikan herkkyyttä selkäkipupotilaan erotusdiagnostiikassa. Hanke on kansanterveydellisesti erittäin tärkeä, jotta pystytään jatkossa erottamaan neuropaattinen kipu tuki- ja liikuntaelinten aiheuttamasta kivusta ja kohdentamaan hoito oikein jo varhaisessa vaiheessa.

Viimeisin kansainvälisen yhteistyön tuloksena julkaistu tutkimusartikkeli löytyy arvostetusta PAIN lehdestä (DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002617). Satu oli mukana Bathin yliopiston, Lontoon yliopiston ja Orion Pharman yhteistyöhankkeessa, jossa selvitettiin tutkimusryhmän kehittämän käyttäytymisterapiaan ja portaittain kasvavaan fyysiseen harjoitteluun perustuvan aktivoivan, virtuaalisessa todellisuudessa tapahtuvan VR-terapian tehoa selkäkipupotilailla. Verrattuna lumeryhmään, VR- terapiaryhmällä liikkeen pelko hävisi ja potilaan liikkuvuus parani merkittävästi.

Satu on tutkija, joka ei halua jäädä omaan lokeroonsa, vaan hän korostaa yhteistyön ja avoimen keskustelun roolia. Haasteena hän näkee sen, että Suomessa tehdään pieniä hankkeita paikallisesti. Jo hankkeen suunnitteluvaiheessa olisi tärkeää ottaa mukaan laajasti eri tutkijoita. Vaikka hän myöntää monikeskustutkimusten haasteet, on isojen datojen kokoaminen kuitenkin kaiken vaivan arvoista.

”Monikeskustutkimusten osaamista pitäisi kansallisella tasolla parantaa. Miten hankkeissa voidaan esimerkiksi hoitaa datan tallennus homogeenisesti. Kansallinen neurokeskus voisi tarjota yhteistyön mahdollisuuden, että saataisiin kerättyä aiempaa isompia data-aineistoja.”

Myös laaturekisterihankkeet Satu näkee tärkeänä tulevaisuuden kannalta. Kliinisen neurofysiologian vastuualue on ottamassa käyttöön uutta Stellar Q:n laaturekisteriä neuromodulaatiohoitojen seurantaan. Kenttä on tällä hetkellä laaturekisterien suhteen hyvin heterogeeninen ja tietojen yhdistäminen olisi avaintekijä ison kliinisen datan keräämisessä esimerkiksi neuromodulaatiohoitojen vaikuttavuuden arviointiin.

”Yhdessä olemme isompia ja voimme saada jotain merkittävämpää aikaiseksi!”